MOTHER DIETS CLINICAL NUTRITION & LIFESTYLE SERVICES PVT LTD

Dietitian Consultation & KYC Form

உணவு நிபுணர் ஆலோசனை & உறுப்பினர் KYC பதிவு • CIN: U8900TN2025PTC177536

1. Book Dietitian

First step: Schedule visit

2. Member KYC

Clinical & Aadhar data

3. Clinical Review

Call Center verifies report

4. Checkout

Activate approved plan

Step 1: Book Dietitian Consultation Appointment / ஆலோசனை முன்பதிவு

Consultation Mode * (ஆலோசனை முறை)

Consultant Dietitian / Specialist (மருத்துவர் தேர்வு)

Preferred Appointment Date * (ஆலோசனை தேதி)

Preferred Time Slot * (நேர இடைவெளி)

Medical Concerns / Clinical Diet Goals (சுகாதார காரணங்கள்) Dietitian and Call Center Executive will review this during initial clinical assessment.

Step 2: Member Clinical KYC Information / வாடிக்கையாளர் தகவல்கள்

Full Name * (முழு பெயர்)

Date of Birth * (பிறந்த தேதி)

Gender * (பாலினம்)

Marital Status (திருமண நிலை)

PAN Card No. (PAN எண்)

Aadhar Card No. * (ஆதார் எண்)

Primary Contact Mobile * (முதன்மை தொடர்பு)

Secondary Mobile (இரண்டாம் தொடர்பு)

Home Phone (வீட்டு தொலைபேசி)

Email Address * (மின்னஞ்சல் முகவரி)

Full Delivery Address * (முழு முகவரி)

Program Subscription & Preferences / திட்டத்தேர்வு

Starting Date * (தொடக்க தேதி)

Type of Membership * (உறுப்பினர் வகை)

Food Allergies & Dislikes (ஒவ்வாமை & வெறுப்பவை)

Referred By (பரிந்துரைத்தவர்)

How Would You Prefer To Receive The Food? / உணவை எப்படி பெற விருப்பம்? *

Ring the Bell

மணி அடிக்கவும்

Leave at Door

கதவின் அருகில் வைக்கவும்

Phone Call First

தொலைபேசி அழைப்பு

Digital Signature / கையொப்பம் *

Agreement Notice: By submitting this official membership form, you agree to Mother Diets' doctor-prescribed customized meal terms, delivery schedules, and non-refundable subscription terms.